Международный тренинговый центр "Совершенство" Ирины Шкиль. г.Самара
Психологический тренинг не предполагает работу с людьми, которые нуждаются в психиатрической помощи
Анкетные данные
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Имя на именной карточке
Дата рождения *
Номер телефона *
Электронная почта
Адрес регистрации
Город *
Улица *
Дом *
Квартира
Семейное положение
Женат \ Замужем
Дети?
Количество детей
Место работы
Место работы
Должность
Экстренные контакты
Имя + номер телефона
ИМЯ + НОМЕР ТЕЛЕФОНА
Рекомендация
Кто порекомендовал вам участие в тренинге ?
Какие вопросы вы хотели бы разобрать на тренинге
1
2
3
Состояние здоровья
Пол *
Беременны ли вы в данный моент?
Сколько вы обычно спите? *
Проходили \ проходите ли вы курс лечения у психоневролога\ психиатра? *
даты лечения, диагноз
Были ли вы когда- либо госпитализированы в связи с психическим\ психологическим расстройством? *
ДАТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, ДИАГНОЗ
Назначались ли вам когда- либо ранее\ принимаете ли вы сейчас препараты которые обычно используются для лечения психических расстройств? *
ПЕРИОД ПРИМЕНЕНИЯ, НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА
Был ли вам когда- либо диагностирован врачём нервный срыв? *
КОГДА?
Если вы дали положительный ответ на вопросы 3,4,5,6 мы не рекомендуем вам принимать участие в тренинге. Мы не можем оценить состояние вашего здоровья в настоящий момент и предоставить вам квалифицированную помощь, если необходимость в ней возникнет. Если же, несмотря на наши рекомендации, вы решили участвовать в тренинге, то вы полностью берете ответственность за состояние своего здоровья и возможные последствия
Список вариантов с картинками *
Альфа Банк
Тинькофф
Простой текст
Политика конфиденциальности
Редактируемый текст
Данный сайт использует Cookie
Редактируемый текст